腦膜瘤如何使用質(zhì)子和碳離子治療?
發(fā)布時(shí)間:2020-06-23 11:56:53 | 閱讀:次| 關(guān)鍵詞:
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腦膜瘤占成人原發(fā)性腦腫瘤的15-20%,是常見(jiàn)的良性原發(fā)性腦腫瘤。腫瘤分類是有意義的,因?yàn)樵缙诜暖熆赡軐?duì)低度惡性疾病無(wú)效,而高度惡性腦膜瘤(非典型和惡性疾病)可能受益于即時(shí)放療。與腦膜瘤相關(guān)的高存活率導(dǎo)致越來(lái)越重視保留相鄰的血管內(nèi)皮細(xì)胞,努力維持神經(jīng)元功能和生活質(zhì)量(QOL),如果不能達(dá)到這一點(diǎn),可能會(huì)對(duì)人群造成嚴(yán)重?fù)p害。
PBT和CIRT的使用在國(guó)際范圍內(nèi)迅速增加,并且這種技術(shù)的實(shí)施已經(jīng)超過(guò)了支持其實(shí)用性的預(yù)期試驗(yàn)的完成。本文的目的是強(qiáng)調(diào)腦膜瘤中質(zhì)子治療(PBT)和碳離子放射療法(CIRT)的現(xiàn)有數(shù)據(jù),以及假設(shè)未來(lái)的應(yīng)用和對(duì)未來(lái)前瞻性研究的影響。
與基于光子的放射療法相比,腦膜瘤的經(jīng)皮放射療法顯示出更好的劑量學(xué)特征。一項(xiàng)對(duì)10名采用常規(guī)分割放射療法的患者進(jìn)行的計(jì)劃研究顯示,雙側(cè)海馬、耳蝸和全腦以及許多其他結(jié)構(gòu)的劑量降低。盡管光子組的大多數(shù)病例是強(qiáng)度調(diào)制放射治療(IMRT),但仍有幾名患者接受三維適形放射治療(三維適形放射治療)。然而,該研究還估計(jì),使用PBT可以將二次輻射誘發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)減半。
臨床上,自20世紀(jì)80年代早期以來(lái),PBT已被用于治療腦膜瘤,盡管使用了非現(xiàn)代技術(shù)、成像和計(jì)劃工具。盡管如此,這些報(bào)告已經(jīng)累積了長(zhǎng)期隨訪,顯示出預(yù)期的高5年沒(méi)有復(fù)發(fā)和總生存率(OS)數(shù)字分別為全切和93%。光子數(shù)據(jù)顯示良性腦膜瘤的局部控制率在10年時(shí)為91%,在5年時(shí)為81%,在10年時(shí)為53%。更現(xiàn)代的腦膜瘤PBT報(bào)告主要與關(guān)鍵解剖區(qū)域如顱底有關(guān)。這些方法利用了單部分PBT放射外科(n=18)或低分餾(3-餾分,n=5)PBT,并在接受PBT放射外科治療的患者的中位31個(gè)月隨訪中顯示全切的液相色譜。在接受低分級(jí)治療的五名患者中,液相色譜分析為88%,這可能是分級(jí)治療的大部分疾病的結(jié)果。
奧爾賽快速質(zhì)子中心提供的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)支持這些結(jié)果。研究人員利用光子(總劑量的2/3)和質(zhì)子(總劑量的1/3)聯(lián)合治療,同時(shí)顯示出PBT介導(dǎo)的劑量遞增能力,中位劑量為61 Gy相對(duì)生物合適性(RBE),并觀察到4年的液相色譜率為88%??紤]到非典型和間變性組織學(xué)的包含,這是令人鼓舞的。重要的是,該小組發(fā)表了一份二級(jí)分析,顯示PBT提供了較低的不良事件和PBT后功能結(jié)果的維持,這對(duì)QOL具有較高的影響。該組的工作已更新(n=24),使用了更新穎的技術(shù)以及更平衡的光子與質(zhì)子比率(平均劑量分別為30.96和34.05戈瑞(RBE)),顯示了幾項(xiàng)發(fā)現(xiàn)。較重要的是總劑量與生存率的關(guān)系,這進(jìn)一步增加了劑量遞增的概念的重要性。這一發(fā)現(xiàn)與印安納大學(xué)較近的一份出版物一致。盡管包括輔助治療和非手術(shù)治療的患者,作者確定劑量超過(guò)60戈瑞(RBE)與88%的5年液相色譜相關(guān),相比之下,劑量≤60戈瑞(RBE)僅50%p=0.038)。然而,這種聯(lián)系沒(méi)有在多變量分析中進(jìn)行評(píng)估;因此,較大的腫瘤(更有可能復(fù)發(fā))可能由于其大小而接受了較低的劑量。然而,需進(jìn)一步探索順利劑量遞增的概念;如果得到證實(shí),它將使粒子療法在允許更順利的劑量——增加。
其他機(jī)構(gòu)的出版物也增加了腦膜瘤PBT令人鼓舞的順利性和合適性。1996年至2007年的哈佛經(jīng)歷(n=50)評(píng)估了13戈瑞(RBE)的單個(gè)分?jǐn)?shù),接近三分之二的病例為原發(fā)性/非手術(shù)性。3年生存率估計(jì)為94%,放療相關(guān)發(fā)病率較低;不到10%的患者出現(xiàn)癥狀惡化。接下來(lái),保羅·舍勒研究所(Paul Scherrer Institute)對(duì)32名患者的較新報(bào)告描述了平均隨訪62個(gè)月的長(zhǎng)期結(jié)果,這些患者大多在術(shù)后接受治療,中位劑量為56戈瑞(RBE)。該治療耐受性良好,5年生存率為85%,部分歸因于術(shù)后病例比例較高和一級(jí)疾病以及其他因素。較后,大(n=72)羅馬琳達(dá)大學(xué)海綿竇腦膜瘤的經(jīng)驗(yàn)表明,良性組織學(xué)的5年生存率為96%,非典型組織學(xué)的5年生存率為50%。盡管大多數(shù)患者都是一級(jí),但有一個(gè)象征性的觀察結(jié)果是,大部分疾病仍得到令人滿意的控制。其中,疾病≤20 cm患者的5年生存率為全切3腫瘤超過(guò)20厘米的占95%3。重要的是,放療引起的視覺(jué)毒性僅限于三名患者,全部患者都直接涉及視神經(jīng),因此接受了全劑量治療。
對(duì)腦膜瘤碳離子照射的研究?jī)H限于單一機(jī)構(gòu)的回顧性報(bào)告,將這些病例與其他組織學(xué)和/或基于光子的放射治療的聯(lián)合給藥相結(jié)合。然而,在長(zhǎng)期隨訪(中位77個(gè)月)的混合光子-碳離子治療(中位分別為50.4 Gy和18 Gy(RBE))后,非典型/間變性腦膜瘤的現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示,主要局部控制率較高(5年時(shí)為86%),幾乎沒(méi)有嚴(yán)重不良事件。用光子照射,然后在循環(huán)環(huán)境中增加碳離子,在1年時(shí)也顯示出67%的局部控制率,沒(méi)有高等級(jí)毒性。這個(gè)問(wèn)題目前在海德堡離子束治療中心(HIT)進(jìn)行的MARCIE試驗(yàn)中得到解決,在該試驗(yàn)中,亞全切除的高級(jí)腦膜瘤接受了碳離子增強(qiáng)治療,碳離子增強(qiáng)劑量為16Gy(RBE)3 Gy(RBE)級(jí),IMRT基礎(chǔ)計(jì)劃為48-52Gy。
根據(jù)現(xiàn)有的關(guān)于腦膜瘤的數(shù)據(jù),有幾種分析和思考。盡管PBT顯示出令人鼓舞的腫瘤控制率和較低的不良事件風(fēng)險(xiǎn),但將這些數(shù)據(jù)聯(lián)系起來(lái)是很重要的。本文討論的研究之間存在多種差異,包括放療前接受手術(shù)的患者比例、非典型或惡性疾病患者數(shù)量以及大范圍的受照射腫瘤體積。然而,因?yàn)槟X膜瘤的放療通常局限于不適合手術(shù)或手術(shù)切除不完全的患者,所以有必要將異質(zhì)性患者歸為一組。然而,至關(guān)重要的是要嚴(yán)格認(rèn)識(shí)粒子療法是否真的能好轉(zhuǎn)腦膜瘤的光子放射治療結(jié)果。就此而言,這些回顧性研究的一個(gè)額外限制顯然與患者資格和選擇有關(guān),這限制了對(duì)其他隊(duì)列和總體概括的適用性。此外,盡管人們一致認(rèn)為粒子療法在維持低劑量的同時(shí)提供了更順利的腫瘤劑量升級(jí)的能力,但劑量升級(jí)的作用需在未來(lái)得到更好的界定??紤]到調(diào)強(qiáng)質(zhì)子療法(IMPT)的效用和較近的增加,這一點(diǎn)正確,它甚至比預(yù)先計(jì)劃的光子晶體療法更符合實(shí)際或單束優(yōu)化質(zhì)子計(jì)劃。較后,我們?nèi)晕唇鉀Q從PBT的生物物理優(yōu)勢(shì)中節(jié)省的OAR是否能轉(zhuǎn)化為臨床結(jié)果的好轉(zhuǎn)。還需提供這種腫瘤的長(zhǎng)期功能和QOL數(shù)據(jù),這可能直接影響患者和支付者對(duì)粒子治療的看法。
粒子療法在國(guó)際范圍內(nèi)的興起需要證據(jù)來(lái)證明其不斷增加的應(yīng)用。在此,我們總結(jié)了這些技術(shù)在腦膜瘤治療中的現(xiàn)狀??偟膩?lái)說(shuō),值得注意的是,數(shù)據(jù)的總體質(zhì)量和數(shù)量都很低,粒子療法提供了的順利性和合適性,可以在標(biāo)準(zhǔn)或不太常見(jiàn)的劑量遞增環(huán)境中治療這兩種腫瘤。進(jìn)一步的工作需驗(yàn)證和建立從這些數(shù)據(jù)中吸取的教訓(xùn),并嚴(yán)格評(píng)估粒子療法是否在各種臨床環(huán)境中確實(shí)是必要的。這些數(shù)據(jù)對(duì)粒子療法的成本效益也有影響。盡管完整的討論超出了本文的范圍,但在本文討論的許多腫瘤幸存者(如腦膜瘤)中,將劑量降低至幾個(gè)劑量可能會(huì)節(jié)省大量成本。然而,劑量測(cè)定和臨床毒性降低之間的聯(lián)系仍有待證實(shí)。例如,全腦放療期間海馬劑量減少對(duì)記憶和生活質(zhì)量的保護(hù)(放射治療腫瘤組0933試驗(yàn)的重點(diǎn))都與經(jīng)濟(jì)成本降低相關(guān)。類似地,可以推斷用于各種臨床環(huán)境、腫瘤部位和基線功能的粒子輻射可能具有不同的具有成本效益的放射治療遞送的可能性。然而,需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)這一觀點(diǎn)。
閱讀:全切、不癱瘓、不復(fù)發(fā):復(fù)雜位置較大腦膜瘤赴德手術(shù)記錄

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