“腦外科手術(shù)若沒有電生理監(jiān)測，那是不人道的？”為何在神經(jīng)外科手術(shù)中，這位國際腦干手術(shù)權(quán)威堅持使用神經(jīng)電生理監(jiān)測？

　　一位16歲的陽光少年突遭人生重大變故——左側(cè)肢體活動失控，眼球轉(zhuǎn)動明顯卡頓，檢查發(fā)現(xiàn)腦干橋腦深處存在一個危險的海綿狀血管瘤！這個被視作“手術(shù)禁區(qū)”的病灶緊鄰支配面部表情和肢體活動的神經(jīng)中樞，稍有操作失誤就可能造成永久性面癱甚至癱瘓。國際腦干手術(shù)專家巴特朗菲教授通過精準(zhǔn)的病變定位，在神經(jīng)電生理監(jiān)測的保障下，如拆彈專家般以毫米級精度推進手術(shù)，最終成功切除海綿狀血管瘤，少年也得以回歸正常生活。

16歲少年腦干橋腦海綿狀血管瘤出血引發(fā)運動障礙，能否恢復(fù)？

　　16歲男孩出現(xiàn)明顯的左側(cè)肢體感覺和運動功能障礙，同時伴有典型的核間性眼肌麻痹——當(dāng)試圖向側(cè)方注視時，一只眼球可正常外展，另一只眼球卻“卡”在中線位置，無法內(nèi)收，所幸暫時未出現(xiàn)面癱。

A和B：患者術(shù)前MR顯示腦干病變

C和D：患者接受顯微手術(shù)切除，其屬于B型橋腦海綿狀血管瘤，在半坐位狀態(tài)下（C）通過縱向直線皮膚切口行中線枕下開顱手術(shù)（D）。

E和F：術(shù)后軸向（E）和矢狀增強（F）T1加權(quán)MR圖像顯示橋腦病變已完全切除，該橋腦海綿狀血管瘤通過背中線入路切除。

G：術(shù)中檢查菱形窩膜暴露后，可見出血性橋腦海綿狀血管瘤已向第四腦室底部突出5-6毫米。使用電生理刺激探針（白色箭頭）確定雙側(cè)面神經(jīng)的位置和范圍。

H：術(shù)中照片記錄了橋腦海綿狀血管瘤的完全切除，顯示包含毫米級的術(shù)后腔體，上方為外側(cè)導(dǎo)水管（白色箭頭）。手術(shù)結(jié)束時面部丘腦電刺激（藍色箭頭）監(jiān)測效果滿意，因此未出現(xiàn)術(shù)后面癱及其他神經(jīng)功能缺損。這位年輕患者術(shù)后恢復(fù)過程平穩(wěn)，迅速康復(fù)并回歸正常生活，無并發(fā)癥。

“手術(shù)禁區(qū)”解析：腦干為何手術(shù)難度極高？

　　若將大腦比作全身的司令部，那么腦干就是司令部的“總司令”。腦干素有“生命禁區(qū)”之稱，其中密集分布著顱神經(jīng)核團和連接肢體與大腦的上下傳導(dǎo)束，其主要功能包括：心血管中樞和呼吸中樞；維持清醒狀態(tài)的腦干上行激活系統(tǒng)；作為大腦與脊髓聯(lián)絡(luò)的必經(jīng)通道，負(fù)責(zé)傳遞四肢的感覺與運動等信息。一旦腦干受損，后果不堪設(shè)想。

腦外科手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測為何不可或缺？——它是醫(yī)生的另一雙“眼睛”

　　為保障少年術(shù)后的生活質(zhì)量，本次手術(shù)照例采用了神經(jīng)電生理監(jiān)測。

　　“面對巴教授時，他通常要求必須進行電生理監(jiān)測。他甚至表示，如果腦外科手術(shù)沒有電生理監(jiān)測，那是不人道的。”

為何如此重要？

　　手術(shù)中的神經(jīng)電生理監(jiān)測如同安裝了“報警器”，醫(yī)生下刀前，通過監(jiān)測器的微電流刺激，若可能傷及重要神經(jīng)，監(jiān)測器會發(fā)出警報，從而避免誤傷。

神經(jīng)電生理監(jiān)測的步驟

　　誘發(fā)電位：1.體感誘發(fā)電位；2.運動誘發(fā)電位；3.腦干聽覺誘發(fā)電位

　　刺激電位：1.皮層下刺激；2.腦干端刺激；3.皮層刺激

　　其他特殊類型電位：1.D波；2.咬肌反射；3.三叉神經(jīng)痛相關(guān)電位；4.面肌肉抽搐相關(guān)電位

　　業(yè)內(nèi)有句流行的行話：“監(jiān)測操作看似簡單，復(fù)雜之處在于人的判斷。”如何解讀監(jiān)測結(jié)果，既需要技術(shù)，也需要經(jīng)驗藝術(shù)。巴教授在手術(shù)中“雙肩挑”——全神貫注進行手術(shù)操作的同時，在關(guān)鍵步驟會主動詢問神經(jīng)電生理監(jiān)測數(shù)據(jù)的變化，這種模式有助于主刀醫(yī)生更好地在術(shù)中保護正常神經(jīng)功能。

　　當(dāng)然，對于神經(jīng)電生理數(shù)值的變化，巴教授會結(jié)合自身多年的手術(shù)經(jīng)驗進行綜合判斷，評估其是否會真正影響手術(shù)操作。這源于他對手術(shù)的深刻領(lǐng)悟和充分自信。——蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科王勇強醫(yī)生采訪回顧

突破腦干手術(shù)“禁區(qū)”：國際腦干手術(shù)大咖巴教授的精湛技藝

　　德國Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授尤其擅長在顱底、丘腦、垂體、視神經(jīng)及腦內(nèi)深層病變區(qū)域?qū)嵤╋@微外科手術(shù)，且能避免損傷周圍健康腦組織。每位患者的解剖學(xué)條件各異，巴特朗菲教授會根據(jù)患者實際情況定制手術(shù)方案和干預(yù)措施，以確保高質(zhì)量的顯微手術(shù)效果。

　　由于腦干內(nèi)顱神經(jīng)核和纖維束分布密集，即使少量出血也可能引發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。橋腦作為腦干的重要組成部分，是大腦下行神經(jīng)纖維和軀體感覺上行傳導(dǎo)的通路。手術(shù)中一旦出現(xiàn)失誤，極有可能損傷神經(jīng)功能。手術(shù)的主要目的是切除病灶、消除出血病因及反復(fù)出血風(fēng)險，同時保護顱神經(jīng)和錐體束功能，避免導(dǎo)致面癱、肢體癱瘓等后果，但手術(shù)風(fēng)險極大！

　　INC巴教授指出，橋腦海綿狀血管瘤在形態(tài)學(xué)上差異顯著，可能位于前方、后方、表面或深部，且內(nèi)部結(jié)構(gòu)異質(zhì)性較大，如下圖所示。

腦干腦橋海綿狀血管瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

圖示：橋腦海綿狀血管瘤病變位置，血管病變不鄰接橋腦表面，但會單側(cè)推移周圍固有結(jié)構(gòu)，包括外展神經(jīng)和面神經(jīng)。

• 損傷展神經(jīng)核可能導(dǎo)致斜視；
• 損傷面神經(jīng)核可能引發(fā)面癱；
• 損傷三叉神經(jīng)核可能造成損傷側(cè)面部感覺異常；
• 損傷下行神經(jīng)傳導(dǎo)可能導(dǎo)致癱瘓、偏癱等癥狀；
• 嚴(yán)重腦干損害可能影響呼吸、心跳等生命體征。

最佳手術(shù)入路的選擇：腦橋后外側(cè)入路的對比優(yōu)勢

　　自20世紀(jì)90年代初神經(jīng)外科醫(yī)生開始更多地在腦干內(nèi)實施手術(shù)以來，始終在探尋進入腦干（尤其是橋腦）的“安全區(qū)”。選擇此類安全區(qū)進入橋腦的目的是避免對腦干造成額外的形態(tài)學(xué)損傷，預(yù)防永久性神經(jīng)功能缺損。通過在高度脆弱的腦實質(zhì)中開展手術(shù)操作，結(jié)合電生理圖譜的應(yīng)用、對菱形窩的詳細(xì)解剖學(xué)研究以及對第四腦室底的深入分析，極大地增進了對腦干形態(tài)和功能的認(rèn)識，顯著提升了橋腦內(nèi)手術(shù)的安全性。

　　神經(jīng)外科醫(yī)生已采用多種手術(shù)方法暴露和切除腦干海綿狀血管畸形。常用于切除橋腦海綿狀血管瘤的標(biāo)準(zhǔn)或顱底手術(shù)入路包括：乙狀竇后入路、外側(cè)小腦上幕下入路、枕下正中入路（伴或不伴膜外暴露）、遠(yuǎn)外側(cè)入路、顳下入路、巖前入路和眶顴入路。除最后3種為前外側(cè)入路外，其余大致可分為后外側(cè)入路和橋腦后內(nèi)側(cè)入路。

　　INC德國巴特朗菲教授曾在既往研究論文中，根據(jù)腦干解剖結(jié)構(gòu)及病變復(fù)雜程度，總結(jié)出可選擇的手術(shù)入路，包括經(jīng)髓帆入路、經(jīng)橋腦臂入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路、小腦上外側(cè)入路、顳下經(jīng)天幕入路等，具體入路需根據(jù)患者個體情況及主刀醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗制定。

　　巴教授強調(diào)，手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要！針對橋腦海綿狀血管瘤，他會根據(jù)不同病變類型采用相應(yīng)的手術(shù)入路進行切除，并盡力保留外展肌和面神經(jīng)功能。

腦干海綿狀血管瘤手術(shù)治療總結(jié)

　　腦干海綿狀血管瘤引發(fā)的腦干出血極為兇險，若具備手術(shù)指征，應(yīng)盡早手術(shù)全切以爭取痊愈機會。手術(shù)預(yù)后與術(shù)前出血次數(shù)、癥狀持續(xù)時間、患者身體狀況、主刀醫(yī)生手術(shù)技術(shù)、手術(shù)團隊水平及配合度等密切相關(guān)。因此，建議患者不要等到多次出血、生命垂危時才考慮手術(shù)，而應(yīng)選擇有成功手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生、成熟的醫(yī)療團隊及配備高精密醫(yī)療輔助設(shè)備的醫(yī)院進行手術(shù)，以最大程度避免手術(shù)并發(fā)癥，保障術(shù)后生活質(zhì)量。

• 所屬欄目：顱內(nèi)海綿狀血管瘤
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