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腦腫瘤能切多少，一臺(tái)術(shù)中核磁能做的貢獻(xiàn)到底有多大?
“病灶難找，開(kāi)顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大”
“腫瘤位置不同，手術(shù)稍有不慎就會(huì)造成癱瘓”
“即使開(kāi)顱也有可能分不清病灶，從而無(wú)法確定切除率”
……
從發(fā)現(xiàn)自家8歲的孩子華華有“顱內(nèi)占位性病變”后，這些話便是近期他們各處求醫(yī)經(jīng)常聽(tīng)到的結(jié)果。
美國(guó)專家：要把腫瘤切干凈，術(shù)中核磁是前提
“腫瘤為良性，我能為孩子實(shí)施手術(shù)并達(dá)到99%切除，但需要以術(shù)中核磁設(shè)備(iMRI)為必要前提，這能保障我盡可能地完整切除腫瘤病灶及腫瘤周圍衛(wèi)星病灶，確保沒(méi)有殘余。”同樣面對(duì)華華的這個(gè)病例，INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)成員、來(lái)自美國(guó)、時(shí)任國(guó)際神經(jīng)外科學(xué)院主席的William T. Couldwell 教授這樣表示。
事實(shí)上，這樣的治療建議對(duì)于INC來(lái)說(shuō)并不意外，此前INC接診的很多患者都曾為了保障更高的切除率，而選擇去海外術(shù)中核磁設(shè)備更前沿以及使用上更加成熟精良的醫(yī)院接受手術(shù)，這其中有的德國(guó)漢諾威INI國(guó)際神經(jīng)學(xué)研究所、美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)醫(yī)學(xué)中心、美國(guó)巴羅神經(jīng)學(xué)研究所(BNI)等。
腦腫瘤手術(shù)切得干不干凈，一臺(tái)設(shè)備到底能起到多大作用?術(shù)中核磁又究竟是何方“黑科技神器”?它又是如何參與到紛繁復(fù)雜的腦腫瘤手術(shù)中的?一起來(lái)跟著INC走進(jìn)術(shù)中核磁的“前世今生”。
可以實(shí)時(shí)成像的“手術(shù)GPS地圖”
眾所周知，核磁共振可以說(shuō)是目前檢查和判斷各類腫瘤位置常用的準(zhǔn)確的設(shè)備了。在以前，一臺(tái)腦腫瘤手術(shù)進(jìn)行前，會(huì)先通過(guò)核磁共振檢查對(duì)患者的信息進(jìn)行預(yù)先儲(chǔ)存，手術(shù)過(guò)程中，全部的信息都來(lái)源于手術(shù)前的檢查，但由于顱骨打開(kāi)、腦脊液的流失及牽拉等，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中某個(gè)病灶的實(shí)時(shí)部位發(fā)生“漂移”，這會(huì)與術(shù)前檢查時(shí)的情況出現(xiàn)“偏差”，甚至造成“誤導(dǎo)”，這將嚴(yán)重影響著手術(shù)的成功率和切除率。
好比汽車中的GPS地圖過(guò)時(shí)了，導(dǎo)航找路就不那么準(zhǔn)了，這就需要汽車GPS系統(tǒng)的實(shí)時(shí)更新才能精確地找到目的地。而術(shù)中核磁在神經(jīng)外科手術(shù)中起到的就是這樣一個(gè)實(shí)時(shí)更新的GPS地圖作用。
術(shù)中核磁(intraoperative MRI，簡(jiǎn)稱iMRI，術(shù)中磁共振)能夠在手術(shù)過(guò)程中的任何時(shí)刻確定大腦內(nèi)腫瘤的準(zhǔn)確位置，使術(shù)中“實(shí)時(shí)”(real-time)成像成為可能，從而為神經(jīng)外科醫(yī)生提供了實(shí)時(shí)更新的手術(shù)GPS影像地圖，這樣就可以準(zhǔn)確地指導(dǎo)手術(shù)過(guò)程了，這讓許多以前無(wú)法觸及的腫瘤都能夠被準(zhǔn)確地定位，進(jìn)而被一網(wǎng)打盡，另外，通過(guò)實(shí)時(shí)掃描也很好地避免了“腦漂移”的問(wèn)題，神經(jīng)功能將得到較大水平的保護(hù)。
1993年，國(guó)際一臺(tái)低場(chǎng)強(qiáng)術(shù)中磁共振在美國(guó)投入臨床使用。1996年，Black PM等較早報(bào)道將iMRI系統(tǒng)引入神經(jīng)外科實(shí)際手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行手術(shù)指導(dǎo)。這也標(biāo)志著神經(jīng)導(dǎo)航外科向更高層次的發(fā)展，也是九十年代中后期神經(jīng)外科領(lǐng)域里的一項(xiàng)技術(shù)革命。
一邊手術(shù)，一邊完成磁共振檢查
術(shù)中核磁(iMRI)雖然外表看上去霸氣十足，其實(shí)低調(diào)內(nèi)斂，沒(méi)有輻射，也沒(méi)有已知的其他危害，可以安靜地完成多項(xiàng)掃描，患者完全不用擔(dān)心有什么副作用。同時(shí)，術(shù)中核磁(iMRI)幾乎在全部的腦腫瘤和許多顱底腫瘤(腦膠質(zhì)瘤、腦海綿狀血管瘤、松果體區(qū)腫瘤、脊髓腫瘤、脊索瘤等)中的神經(jīng)外科手術(shù)中大有其用。
從初期的垂體雙平面超導(dǎo)磁體設(shè)計(jì)、到后來(lái)的水平雙平面或C型永磁體設(shè)計(jì)，再到如今垂直雙平面永磁體設(shè)計(jì)等，術(shù)中核磁(iMRI)設(shè)備和技術(shù)在誕生后的10余年間有了很大的發(fā)展，也意義上成為了進(jìn)入手術(shù)室的MRI系統(tǒng)。目前，三代iMRI的共同特點(diǎn)是無(wú)需移動(dòng)患者，就可進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)成像，引導(dǎo)醫(yī)生從任意角度實(shí)施手術(shù)操作，這將微侵襲神經(jīng)外科引入一個(gè)的階段。
術(shù)中核磁(iMRI)一般采用移動(dòng)式磁體，允許醫(yī)生在實(shí)時(shí)提供的影像資料的指導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)。醫(yī)生可以一邊給病人做手術(shù)，一邊及時(shí)地完成必要的影像學(xué)檢查。這大大提高了手術(shù)及檢查的順利性，也方便醫(yī)生較大水平上精確定位病變、明確病變邊界及選擇更佳或更順利的手術(shù)方案。當(dāng)然，iMRI圖像的創(chuàng)建時(shí)間和頻率一般取決于患者的具體病情和手術(shù)中的實(shí)際情況。
手術(shù)切除范圍得以精確量化
傳統(tǒng)的神經(jīng)外科手術(shù)中，醫(yī)生多憑主觀經(jīng)驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程、判斷手術(shù)切除范圍，而術(shù)中核磁(iMRI)的應(yīng)用則完全改變了這一現(xiàn)狀，手術(shù)切除程度較大化的同時(shí)更能得以精確到具體某個(gè)數(shù)值，這一突破性的進(jìn)步被譽(yù)為神經(jīng)外科發(fā)展史上的里程碑。
對(duì)于術(shù)中核磁(iMRI)為腦腫瘤手術(shù)帶來(lái)的較大切除程度以及為患者爭(zhēng)取的更長(zhǎng)生存時(shí)間，NCBI(美國(guó)國(guó)立生物技術(shù)信息中心)有兩項(xiàng)相關(guān)研究數(shù)據(jù)可以很好地證明：
研究1：NCBI一份關(guān)于術(shù)中磁共振成像(iMRI)對(duì)于46名(其中2名用于對(duì)比，不進(jìn)行iMRI)患者膠質(zhì)瘤手術(shù)的影響研究中顯示，iMRI后，對(duì)于增強(qiáng)膠質(zhì)瘤，中位EOR(較大切除范圍)從84%(范圍，59%-97%)顯著增加至99%(范圍，85%-100%)，在iMRI后另外的腫瘤切除(P <0.001)。對(duì)于非增強(qiáng)型膠質(zhì)瘤，中位數(shù)EOR增加(從63%增加到80%)，iMRI后額外的腫瘤切除，但由于樣本量小(7名患者)，因此不?？傮w而言，23名患者(52%)的iMRI后手術(shù)終止，因?yàn)橥瓿闪巳谐趇MRI后，21名患者(47%)接受了額外的殘余腫瘤切除術(shù)，也實(shí)現(xiàn)了全切除，這是通過(guò)iMRI的貢獻(xiàn)實(shí)現(xiàn)的。
結(jié)果：術(shù)中核磁iMRI的應(yīng)用大大提高了膠質(zhì)瘤手術(shù)的切除程度及全切率，做到了較大水平的順利切除腫瘤。
參考文獻(xiàn)的DOI：10.1227 / 01.NEU.0000345647.58219.07
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研究2：NCBI在研究的31例腦腫瘤患者中，未完成腫瘤全切除的患者中位生存時(shí)間237天，使用iMRI達(dá)到全切除的腫瘤患者，中位生存時(shí)間537天。對(duì)于不用iMRI的患者，使用iMRI后達(dá)到全切除的患者生存時(shí)間整整增加300天，并且圍手術(shù)期發(fā)病率(12.9%)較低。
結(jié)果：iMRI技術(shù)下腫瘤切除的患者的生存時(shí)間明顯增加，并且手術(shù)復(fù)發(fā)率低。
參考文獻(xiàn)的DOI: 10.1007/s00234-005-1397-1
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腦功能區(qū)腫瘤手術(shù)越來(lái)越順利
現(xiàn)代神經(jīng)外科手術(shù)的目的是實(shí)現(xiàn)較大水平的腫瘤切除，同時(shí)盡可能地保留神經(jīng)功能。在過(guò)去的十幾年間，包括術(shù)中核磁(iMRI)在內(nèi)的更多新的高精度技術(shù)工具不斷涌現(xiàn)。比如前沿的神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)(彌散張量成像技術(shù)DTI)、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)(IOM)、術(shù)中喚醒BRAIN MISS系統(tǒng)等等，多重高科技利器的聯(lián)合應(yīng)用著實(shí)讓腦腫瘤手術(shù)如虎添翼，尤其是在功能區(qū)腦腫瘤的切除上發(fā)揮更大的優(yōu)勢(shì)。
有些腦功能監(jiān)測(cè)需在病人喚醒狀態(tài)下才能完成，比如腦語(yǔ)言功能定位、運(yùn)動(dòng)功能的保護(hù)等，一邊手術(shù)一邊讓患者做一些動(dòng)作，運(yùn)動(dòng)障礙可以實(shí)時(shí)反饋給醫(yī)生并精確到一個(gè)指關(guān)節(jié)。甚至可以讓病人在術(shù)中選擇繼續(xù)切除腫瘤，還是完全保護(hù)功能。
總之，患者喚醒狀態(tài)下，醫(yī)生可以使用電生理監(jiān)測(cè)來(lái)獲得一個(gè)時(shí)間上的腦功能反饋，并融合術(shù)中核磁(iMRI)、術(shù)中導(dǎo)航等高科技精密儀器，患者的一個(gè)個(gè)三維的、栩栩如生的影像圖形得以呈現(xiàn)，腫瘤位置得以暴露，對(duì)于功能區(qū)膠質(zhì)瘤來(lái)說(shuō)，切除率提高，致殘率不提高，病人生存時(shí)間大大延長(zhǎng)。
iMRI的其他輔助作用
1、 為顱內(nèi)電較植入、立體定向穿刺、活檢等手術(shù)提供實(shí)時(shí)引導(dǎo)和精確定位，從而大大提高了電較植入的精確度、活檢的成功率和陽(yáng)性率。
2、 能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的某些隱匿或早期并發(fā)癥，如腦缺血及出血等。腦腫瘤有個(gè)特性，在手術(shù)48小時(shí)以后，切除部分周圍會(huì)開(kāi)始有反應(yīng)性增生，而這個(gè)增生從磁共振上看，容易跟腫瘤混淆，就算有異常，醫(yī)生也不能確定是腫瘤還是組織增生。因此術(shù)中及時(shí)的判斷就顯得彌足珍貴。
3、 可用于癲癇手術(shù)中確認(rèn)病變切除并驗(yàn)證電較放置。
4、 適用于帕金森病和其他深部腦刺激治療的手術(shù)。
5、 可用于驗(yàn)證分流導(dǎo)管在腦積水治療中的位置，甚至還有頸椎和顱頸交界的手術(shù)應(yīng)用。例如，在諸如經(jīng)口齒狀突切除術(shù)的過(guò)程中，iMRI可以驗(yàn)證髓質(zhì)和上頸髓的充分減壓。
術(shù)中核磁(iMRI)技術(shù)的高精確性、給手術(shù)帶來(lái)的高切除率以及廣泛適應(yīng)性，使得國(guó)際頗有實(shí)力的醫(yī)院都對(duì)這一“黑科技”設(shè)備趨之若鶩，很多享譽(yù)國(guó)際的神經(jīng)外科專家更是把iMRI輔助下腦腫瘤切除手術(shù)的優(yōu)越性發(fā)揮到好。INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)的多位成員就是這些技術(shù)巨匠之一，這包括國(guó)際公認(rèn)的顱底腦干腫瘤手術(shù)教授/德國(guó)INI神經(jīng)外科教授德國(guó)巴特朗菲教授、美國(guó)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)前主席/美國(guó)UCSF神經(jīng)外科主席Mitchel Berger教授、國(guó)際神經(jīng)外科學(xué)院主席/美國(guó)猶他大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科主席William T. Couldwell教授等。
術(shù)中核磁(iMRI)讓全國(guó)際腦腫瘤患者有了更大的治愈可能、更高的生存率、更佳的預(yù)后，其每年造福的國(guó)際各地患者數(shù)不勝數(shù)。未來(lái)，相信在國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)師的不懈努力下，iMRI技術(shù)還將迎來(lái)更多利民的創(chuàng)新和突破，越來(lái)越多難以攻克的腫瘤將在這些愈來(lái)愈精進(jìn)的高科技設(shè)備下無(wú)處遁形。
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